各種文書作成

文書のお申込み方法

• 診断書などの文書をご希望の場合は、クリニック受付にてお申込みください。文書申込書に必要事項をご記載いただきます。
• 文書作成費用は、原則としてお申込み時の前払いとなります。
• 書類の完成まで3週間程度の期間をいただいています。なお、休診や担当医師の都合などにより作成が遅れる場合や、期間や症状などが確定しないと作成できない場合、新たに診察や検査が必要な場合があります。
• 患者さんご本人以外の方がお申込みになる場合は、同意書および身分を証明する物（免許証・パスポートなど）を確認させていただきます。
• ご来院いただいてのお申込みを基本とさせていただいておりますが、遠方にお住まいの方・郵送でのやり取りを希望される方は、事前にお電話にてお問い合わせください。

主な診断書・文書料金など一覧

※この表に載っていない文書については、クリニック受付へお問い合わせください。

診療記録等の開示について

当クリニックでは、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」および「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示をおこなっています。

１．開示可能な診療情報の範囲

診察録（カルテ）、検査記録、その他診療を目的として当院で作成された記録。
ただし、法定保存年限を超えたものについては、破棄済みで存在しないものがあります。
※他の医療機関で作成され、当クリニックに提供された診療情報については含みません。

２．開示申請ができる方

• 患者さんご本人
• 未成年者または成年被後見人の法定代理人
  ※満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によってはご本人からの請求を認めます。
• 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者さん本人から開示の代理権を与えられた親族およびこれに準ずる者
• 患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に世話をしている親族およびこれに準ずる者
• ご遺族（法定相続人）
• 代理権を得た保険会社および調査機関

３．開示の請求方法

• 開示の請求を希望・相談される方は、クリニック受付へお申し出ください。
• 請求の際は、以下の書類などが必要です。
  （１）診療録等開示請求書
  （２）診察券
  （３）顔写真付き身分証明証（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）
• 患者さんご本人からの申請を原則としていますが、ご親族・法定代理人など、ご本人以外の開示請求についてはご相談ください。
• お申込みを受理した日から開示までに3～4週間程度お時間をいただきます。
• 開示資料のお渡しの際にも身分証などによる本人確認をさせていただきます。

４．費用

開示手数料　　　　　1件 3,300円（税込）
診療録などコピー代　1枚 55円（税込）

※郵送での対応ご希望の場合には、送料（返信用封筒、切手など）をご負担いただきます。

５．その他

診療録等の開示において、患者さんご本人の心身の状態を著しく損なう恐れがある場合や第三者の利益を害する恐れがある場合など、開示をお断りする場合があります。