一覧はこちら 六番町メンタルクリニック JDC > 六番町メンタルクリニック > 予約フォーム > 六番町メンタルクリニック予約フォーム 六番町メンタルクリニック予約フォーム メールでのご予約に関するお問い合わせは、以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ください。 内容を確認後、メールもしくはお電話にて改めてご連絡させていただきます。 こちらからのご連絡をもって正式なご予約となります。 ご予約・お問い合わせにあたって 内容の確認や調整、返信までにお時間をいただくことがございます。当日の予約に関するご連絡やお急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いいたします。 六番町メンタルクリニック TEL：03-5315-0711 開院時間外、日曜・祝祭日、その他休診日などにいただいたお問い合わせについては、原則開院時間内にお返事をさせていただきます。 また、土曜日にいただいたお問い合わせについては、週明けのお返事になるなど通常よりも返信にお時間を要す場合がございます。あらかじめご了承ください。 以下の項目にご入力の上、画面下部の「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。 内容にお間違いがなければ「送信する」ボタンをクリックしてください。 予約希望内容 初めての方（初診） 2回目以降の診療（再診） その他 氏名 ふりがな メールアドレス メールアドレス（確認用） 年齢 住所（都道府県市区町村） 電話番号 精神科・心療内科受診歴の有無 （※初診希望の方のみご入力ください） 有 無 紹介状の有無 （※初診希望の方のみご入力ください） 有 無 メッセージ ※お困りの症状や受診希望理由をご入力ください。 ご希望日時 プライバシーポリシーへの同意 個人情報のお取り扱いについて 一般社団法人日本うつ病センター（以下「当法人」）は、当法人の定めた個人情報保護方針に基づき、個人情報の保護に関する法律および関係法令を遵守し、十分な配慮を行うとともにその適正な取り扱いに努めます。 ◆個人情報の収集、利用について 当法人は、個人情報をお客様の意思に反して収集、利用することはありません。 ◆個人情報の安全管理について 当法人は、取り扱う個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。 ◆個人情報の第三者提供について 当法人は、個人情報保護法等の法令に定める場合を除き、個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に提供いたしません。 ◆個人情報の開示・訂正等について 当法人は、ご本人から個人情報に関して開示を希望された場合、ご本人であることを確認させていただいた上で、情報を開示いたします。 また、個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正・追加・削除の請求がある場合、ご本人であることを確認した上で、速やかにこれらの請求に対応いたします。 ◆法令遵守について 当法人は、個人情報の取り扱いについて、個人情報保護法をはじめとする個人情報に関する法令及びその他の規範を遵守するとともに、必要に応じて体制を見直し、改善します。 個人情報保護方針 一般社団法人日本うつ病センター（以下、「当法人」という）は、精神疾患の中でも、しばしば遭遇する「うつ病」やほかの関連する病気について、最新の情報を提供しながら、その予防方法、早期発見法、診断の仕方、治療の仕方などについて紹介し、うつ病によって生じる直接的な損失だけでなく副次的な問題をも軽減させることを使命としています。 一般開業医・プライマリーケアおよび精神科・心療内科以外の診療科医で、うつ病および関連の疾患に関心を抱く医師・コメディカルスタッフへの情報提供、およびうつ病など軽症の心理的障害に悩む一般市民の方々に適切なアドバイス・支援の方法を伝えることを活動の目的にしています。また、今後の取り組みとして、個人情報保護に対する社会的注視の高まりを踏まえ、個人情報の取り扱いに対し、適正かつ、適切な取り扱いに一層努力することを決意いたしました。 その第一歩として、以下の個人情報保護方針を定め、法人内外に明確に示した上でその尊守を全職員が徹底していくことをここに表明いたします。 当法人は、事業の内容および事業規模を考慮した個人情報の取得、利用および提供を行い、利用目的達成に必要な範囲を超えた目的外利用は行いません。また、そのための措置を講じます。 当法人は、個人情報の取り扱いに関する法令、国が定める指針、その他の規範を遵守します。 当法人は、個人情報の漏えい、滅失またはき損の防止および是正に努めます。万が一、漏洩、滅失またはき損が発生した場合は、被害を最小限にすべく緊急の対応を行うとともに、再発の予防に努めます。 当法人は、個人情報に関する苦情および相談の窓口を設け、周知します。 当法人は、個人情報を取り巻く環境の変化に合わせて、継続的な改善、向上に努めます。 （平成29年12月1日制定） 一般社団法人日本うつ病センター 代表理事 樋口 輝彦 個人情報の取り扱いについて 利用の目的 当法人は、以下の目的および目的の達成に必要な範囲で個人情報を利用します。 （1）各種お問い合わせ等への対応 （2）実施および共催する事業、セミナー・シンポジウム等、サービスに関連する情報提供 （3）書籍の通信販売管理 （4）メールマガジンの運用管理 （5）書籍等執筆者およびセミナー等講師の管理 （6）時節の挨拶など社会的な儀礼の遂行 二次データ化 ご提供いただいた情報から、当法人における会員管理データベースを作成します。 委託 セミナー・シンポジウム等のご案内および書籍等の発送等のため、発送業務を委託する業者に提供する場合があります。 利用の範囲 上記、取得の目的の範囲内で利用し、範囲外で利用する場合は、ご本人の同意の下に行います。 第三者への提供 本人の事前承諾なしに第三者への提供はいたしません。ただし、法令により開示を求められた場合、裁判所・警察などの権限を有する公的機関等から開示を求められた場合はこの限りではありません。 正確性・安全性の確保 ご提供いただいた個人情報は、正確かつ最新の状態で管理し、滅失、破壊、改ざん、漏えい等に対して、安全に管理します。 廃棄および方法 ご提供いただいた個人情報は、利用目的が終了した日（法定調書類に関しては法定保存期間を経過）から1カ月以内にシュレッダーによる破砕の方法で廃棄し、返却はいたしません。 開示・訂正・削除 開示対象の個人情報について、その利用目的の通知、開示、訂正、追加または削除および利用または提供の拒否を求める場合、合理的な期間内にこれに応じ、措置を講じた後は遅滞なく、その旨を通知します。 開示請求、苦情等は、9.に記載のお問い合わせ窓口にお申し出ください。ただし、該当情報が当法人における人事管理上の秘密事項に属する場合は、開示等の求めに応じられないこともあります。 開示請求等におけるご本人確認は、すでにご提供いただいている個人情報（氏名、住所、電話番号、メールアドレス等）の確認により行い、代理人による請求の場合の確認は、ご本人が未成年である場合は、代理人とご本人の関係を証する書類、ご本人（成年被後見人）の法定代理人である場合は、それを証する書類、ご本人が委託した代理人の場合は、ご本人が発行した委任状により行います。 お問い合わせ窓口 開示請求、苦情、その他の個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは、下記にて受け付けます。 一般社団法人日本うつ病センター 事務局「個人情報問い合わせ窓口」 〒160-0017 東京都新宿区左門町2-6 ワコービル4階 TEL：03-6256-8411（受付時間：月・水・木 〈祝祭日を除く〉 12:00～17:30） 上記のプライバシーポリシーに同意します。 六番町メンタルクリニック ご挨拶 当クリニックについて 厚生労働大臣が定める掲示事項 院内紹介 診療案内 グリーフ外来（遺族外来） 認知行動療法 カウンセリング・心理検査 各種文書作成 受診の流れ（初めての方へ） スタッフ紹介・診療担当表 アクセス 予約フォーム 初診予約情報・休診案内 お知らせ ゴールデンウィーク期間 休診のお知らせ 診療時間短縮のお知らせ（臨時） 年末年始 休診期間のお知らせ 《メディア情報》加藤医師がNHK「きょうの健康」に出演しました 夏季休診期間のお知らせ 《メディア情報》村松院長の記事掲載のお知らせ 《メディア情報》平島医師の記事掲載のお知らせ 《メディア情報》院長・村松太郎編著『ミレニアム精神医学辞典』発売のお知らせ 診療時間短縮のお知らせ（臨時） ゴールデンウィーク期間 休診のお知らせ 年末年始 休診のお知らせ ホームページをリニューアルいたしました